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Le Fasi

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L'Unità Operativa di Ematologia è stata istituita a Cosenza nel Marzo 2005, con un importante ‘gap’ temporale (più di trent’anni) rispetto alle altre due Ematologie della Regione (Reggio Calabria e Catanzaro). Tale ritardo, associato alle caratteristiche geografiche (centri extraregionali viciniori facilmente raggiungibili) nonché demografiche (la provincia di Cosenza con i suoi 800.000 abitanti è la più popolosa della regione), ha creato i presupposti per un’importante emigrazione sanitaria extraregionale, solo in parte contenuta dall’attività delle altre due Ematologie. (Foto_1) (Foto_2)


Per rispondere alla richiesta di diagnosi e cura dei pazienti della provincia di Cosenza, l’U.O.C. di Ematologia, di concerto con la Direzione Sanitaria Aziendale ha elaborato e tracciato il proprio percorso di sviluppo in tre fasi che hanno dovuto trovare, necessariamente, una allocazione temporale diversa.  (Foto_3)


Prima Fase

Dal Marzo 2005 l’attività è stata prioritariamente orientata a pianificare percorsi ematologici diagnostico-terapeutici, assicurati dall’erogazione di prestazioni ambulatoriali e di Day Hospital. A questo riguardo, nel corso dell’ultimo anno, è stata registrata una stabilizzazione delle prestazioni ambulatoriali a fronte di un incremento dell’attività di Day Hospital, che è passato da un numero di ricoveri nel 2006 di 366, ai 469 del 2008.

A garanzia delle prestazioni erogate, l’U.O.C.di Ematologia di Cosenza si è proposta ed è diventata centro satellite di diversi gruppi di studio italiani (GISL, GISMM, GIMEMA, IIL, FO.NE.SA. ONLUS), aderendo a circa 25 protocolli sperimentali già approvati dal preposto Comitato Etico.

In questa fase organizzativa e progettuale, si è lavorato attivamente, in collaborazione con la Direzione Strategica Aziendale, per il trasferimento nei nuovi locali destinati alla U.O.C., completato nell’ultimo scorcio dell’anno 2007. (Foto_4)

Tale trasferimento ha nettamente migliorato non solo la logistica organizzativa, ma anche e soprattutto il livello d’accoglienza dei pazienti ematologici, grazie anche alla realizzazione del “Progetto integrato di umanizzazione delle strutture ospedaliere”. Inoltre, l’acquisizione dei nuovi locali, ha creato i presupposti strutturali per l’apertura della degenza ordinaria che completerebbe il percorso assistenziale del paziente ematologico, concludendo questa prima fase. (Foto_5) (Foto_6)


Nel frattempo, la necessità della degenza ordinaria per i pazienti ematologici è stata surrogata da posti letto dedicati messi a disposizione dal Dipartimento di Medicina. (Foto_7)

Seconda Fase

Una volta pianificata l’apertura della degenza ordinaria, che oltre ad essere una priorità dell’ematologia per tutte le motivazioni su menzionate, fa parte di una progettualità aziendale più generale sempre più tesa alla riduzione della migrazione sanitaria, sarà necessario passare ad una fase progettuale orientata ad una autonomia diagnostica ed al trapianto autologo di cellule staminali con la creazione di un Laboratorio di Ematologia di II livello. (Foto_8)

Tale percorso è ampiamente agevolato dalle ormai consolidate collaborazioni nel campo della ricerca biologica che l’U.O.C. di Ematologia ha di fatto instaurato con prestigiosi laboratori italiani che, oltre ad aver consentito la pubblicazioni di numerosi lavori peer-reviewed su riviste internazionali con importante impact factor, ha anche e soprattutto offerto l’opportunità di uno scambio di conoscenze sul piano delle novità tecnologiche eventualmente importabili presso la nostra struttura, attraverso un adeguato training del personale da dedicare. (Foto_9)

Un laboratorio di Ematologia di II livello è funzionale all’affinamento diagnostico-prognostico e propedeutico alla problematica inerente l’utilizzo delle cellule staminali sia in senso classicamente autotrapiantologico (seconda fase) che, successivamente ed a più ampio respiro, per il tissue repair (terza fase).

Terza Fase

Il suddetto laboratorio, comprende:

1) Microcitemia

2) Citofluorimetria a flusso

3) Biologia Molecolare

4) Criopreservazione e Colture Cellulari

Mentre il laboratorio di Microcitemia ha una sua storicità, essendo già operante come unità annessa all’Ematologia, vanno precisati alcuni aspetti organizzativi e funzionali della Citofluorimetria a flusso, mentre meritano di essere meglio definiti i rimanenti laboratori.

La Citofluorimetria a flusso è, classicamente, la tecnica che permette di misurare le cellule, ossia calcolarne il numero ed alcune caratteristiche fisiche, come le dimensioni e la complessità strutturale interna. In un'accezione più moderna, la citometria a flusso è la tecnologia che permette di valutare in modo qualitativo e quantitativo le molecole espresse sulla superficie o all'interno della cellula, consentendo un'identificazione precisa del tipo cellulare in esame. Alcune possibili applicazioni della citometria a flusso nel campo dell'ematologia sono la diagnosi delle leucemie acute e dei linfomi, la definizione degli aspetti prognostici, la ricerca della malattia minima residua nelle neoplasie ematopoietiche, il conteggio e la caratterizzazione delle cellule staminali nei programmi di trapianto autologo ed allogenico.

Biologia Molecolare

Nel campo della emato-oncologia si sono accumulate, soprattutto in tempi recenti, sempre più prove cliniche riguardo la stretta interconnessione tra malattia e alterazioni biomolecolari. La ricerca, in questo campo, ha subito un’accelerazione notevole, che ha consentito l’individuazione di mutazioni, nel pattern genico di pazienti ematoncologici, per un più preciso inquadramento diagnostico e prognostico della patologia ematologica. In questa direzione si muove la nostra U.O. appoggiandosi al momento a laboratori esterni alla nostra Azienda per l’esecuzione di tali indagini di biologia molecolare nell’attesa di poterle eseguire autonomamente.

Più specificamente un laboratorio di Biologia Molecolare contribuisce alla:

- Diagnosi di neoplasie ematologiche: l’identificazione di geni di fusione, alcune volte associati a specifiche neoplasie ematologiche, porta conseguentemente alla diagnosi di certezza. L’esempio classico lo forniscono i geni di fusione BCR/ABL nella leucemia mieloide cronica e PML/RARa nella leucemia acuta promielocitica. Allo stesso modo, d’ausilio alla diagnosi può essere l’identificazione dei geni di fusione BCL-2/IgH nel linfoma follicolare, BCL-1/IgH nel linfoma mantellare o c-MYC/IgH nel linfoma di Burkitt, solo per citarne alcuni.

- Identificazione di fattori prognostici: la presenza di geni di fusione o di geni mutati nella loro sequenza modifica la prognosi di differenti neoplasie ematologiche. Ad esempio le leucemie mieloidi acute caratterizzate dal coinvolgimento di geni della famiglia del core binding factor con la formazione di geni di fusione AML1/ETO o CBF_-SMMHCb, presentano un decorso clinico più favorevole di altre leucemie acute, e, tale rilievo, può indurre a posticipare l’ipotesi di un trapianto allogenico di midollo come cura. Viceversa la recente identificazione di mutazioni del gene FLT3 è stata correlata ad una prognosi sfavorevole in caso di leucemia mieloide acuta. In generale, l’identificazione di fattori prognostici alla diagnosi è utile nella scelta di strategie terapeutiche che conseguentemente dovranno essere modulate nella loro aggressività.

- Valutazione della “malattia minima residua”: quanto esposto precedentemente, cioè la capacità della PCR di amplificare enormemente una sequenza di DNA o di RNA, implica la possibilità di evidenziare minime tracce di una determinata sequenza genica, ad esempio di un gene di fusione. Se questo è specifico (patognomonico) di una determinata emopatia ne consegue la possibilità di scovare, dopo eventuali cicli di terapia, una cellula neoplastica residua (non altrimenti rilevabile) ad esempio nell’ambito di un midollo osseo apparentemente sano con l’ausilio di altre indagini e perfettamente funzionante. Attualmente la biologia molecolare può identificare una cellula neoplastica, portatrice di un’alterazione genetica caratteristica, tra 10.000-100.000 cellule sane. Il significato di una tale indagine è intuitivo: oggi si programmano terapie che mirano all’eradicazione di minimi residui di malattia un tempo non evidenziabili. Lo stesso principio trova applicazione in ambito autotrapiantologico. Quando si raccolgono cellule staminali midollari per la successiva esecuzione di un autotrapianto, la biologia molecolare può essere utilizzata per accertare che non vi sia contaminazione di cellule neoplastiche, in particolar modo quando la neoplasia ematologica coinvolgeva primitivamente il midollo osseo. Questa procedura è comunemente utilizzata quando vi è indicazione all’autotrapianto di midollo osseo in casi di linfoma follicolare o linfoma mantellare.

- Identificazione di bersagli terapeutici: molte delle alterazioni genetiche riportate negli esempi precedenti rivestono un ruolo determinante nella patogenesi della malattia. Ne consegue che sono l’ideale bersaglio di terapie sempre più specifiche e mirate. L’identificazione del gene di fusione BCR/ABL e la sua successiva caratterizzazione ha permesso lo sviluppo di un inibitore specifico della proteina anomala sintetizzata dal gene stesso. Ne consegue che oggi si può indurre la remissione completa della leucemia mieloide cronica con un farmaco da assumere per bocca, l’STI571. Lo stesso vale nei casi di ipereosinofilia idiopatica caratterizzata dal gene di fusione FIP1L1/PDGFRA. L’utilizzo di acido all-trans retinoico ha drasticamente cambiato le possibilità di cura della leucemia acuta promielocitica dopo la caratterizzazione del gene di fusione PML/RARa.

 

Laboratorio di criopreservazione e colture cellulari

a) Criopreservazione

La criopreservazione è una modalità con la quale le cellule viventi possono essere conservate ‘vive’, in sostanze (agenti crioprotettori) ed in opportuni contenitori (contenitori per criogenia), in congelatori in grado di raggiungere temperature criogeniche che ne preservano la vitalità. Le modalità di criocongelamento possono essere effettuate mediante controllo della velocità di discesa della temperatura o mediante congelamento meccanico a -80°C a velocità non controllata. Da sottolineare che questo sistema è stato in parte finanziato ad hoc con l’acquisto della tecnologia di base.

La tecnica di criopreservazione è fondamentale per la pratica del trapianto autologo, La vitalità delle cellule staminali/progenitrici emopoietiche, ha effetti importanti sull'attecchimento del trapianto, pertanto diventa fondamentale il controllo di qualità delle procedure sia nella fase di conservazione delle unità criopreservate che nella fase di scongelamento e reinfusione.

 

b) Colture Cellulari

Le tipiche condizioni di coltura sono ottenute mantenendo le cellule in contenitori oportunamente trattati, immerse in appropriati mezzi di coltura (detti anche terreni di coltura) liquidi che contengono disciolte le quantità appropriate delle sostanze necessarie, in incubatori che sono in grado di mantenere controllati i parametri fisici.

Trapianto autologo di cellule staminali

La possibilità di praticare un trapianto autologo, è strettamente legato al laboratorio di criopreservazione e colture cellulari, mentre da un punto di vista delle caratteristiche della struttura d’accoglienza che deve ospitare il paziente sono sufficiente gli interventi migliorativi di tipo strutturale e funzionale già precedentemente descritti per la degenza ordinaria.

La lista delle patologie che possono beneficiare del trapianto di cellule staminali è in continua evoluzione, anche in rapporto al rapido sviluppo tecnologico e culturale di quest'area, nonché alle riduzione degli effetti tossici trapianto-correlati che rendono possibile questa procedura anche in pazienti in età sempre più ‘avanzata’.

Le emopatie nelle quali il trapianto di midollo osseo trova precisa indicazione sono:

  1. leucemie acute e croniche;

  2. linfomi di Hodgkin e non Hodgkin;

  3. mielomi e malattie linfoproliferative croniche;

  4. aplasie midollari gravi;

  5. immunodeficienze;

  6. emoglobinopatie (talassemie e drepanocitosi);

  7. errori congeniti del metabolismo;

  8. tumori solidi.

 


Foto F.A.S.

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Reparto di Ematologia Ieri-Oggi

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